各乡镇人民政府、街道办事处，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心：

为贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于印发2024年度第二批“高效办成一件事”重点事项清单的通知》（甘政办发〔2024〕69号）和《甘肃省医疗保障局甘肃省大数据中心关于印发＜甘肃省就医费用报销“一件事”工作方案＞的通知》（甘医保函〔2024〕214号）部署要求，为推动医保经办服务下沉，拓宽服务渠道，完善覆盖城乡的医保经办服务体系。经研究，我区将手工（零星）报销服务事项下放至各相关定点医疗机构，方便群众在家门口就近办理医保报销业务，实现医保服务事项“就近能办、多点可办、少跑快办”。现将有关事项通知如下：

一、手工（零星）报销范围

甘州区城镇职工、城乡居民参保人员未能在就医地联网结算的职工门诊统筹、门诊慢特病、国家谈判药品、住院费用，申请办理手工（零星）报销。

二、申报地点

甘州区城镇职工、城乡居民可就近到户籍地或居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心申报。

三、申报需提交资料

1．有效身份证件或社保卡；2．医院门诊或住院收费票据；3．诊断证明；4．费用清单（须加盖医院印章）；5．病历资料（需加盖医院病历复印专用章）；6．转诊转院审批表；7．就诊医疗机构与当地医保部门签订的定点服务协议（复印件）；8．门诊慢特病认定审批表（复印件）、收款人银行卡（复印件）等相关资料。

四、工作流程

1．各乡镇卫生院、社区卫生服务中心医保经办人员指导申报（零星）报销群众填写《甘州区基本医疗保险医疗费用登记核查单》（附件1），对申报资料基本信息进行详细登记，并告知群众留存发票、病历等资料复印件以备申请医疗救助或临时救助时使用。

2．登录甘肃省医保信息系统对受理的门诊、住院发票是否报销进行查询，防止参保地、就医地重复报销的情况发生。具体操作流程详见《甘肃省医保信息系统发票报销查验操作指南》（附件2）。

3．对住院或门诊发票逐一核对是否真实合法，财政部监制发票登录“财政部全国财政电子票据查验平台”；增值税发票登录“国家税务总局全国增值税发票查验平台”，具体操作流程详见《财政、税务系统发票查验操作指南》（附件3），查验结束后在发票右下方签署“发票已查验”并签字盖章。

4．进入甘肃省医保信息系统查询就医地报销情况，尤其是对大额医疗费用进行严格核查，具体查询操作流程详见《甘肃省医保信息系统异地就医情况查询操作指南》（附件4），通过查询进一步杜绝就医地、参保地重复报销的问题。

5．按照甘肃省医保局《关于执行＜国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）＞有关事项的通知》（甘医保发〔2024〕72号）（附件5）、张掖市医疗保障局《转发甘肃省医疗保障局关于执行2024年药品目录谈判药品和竞价药品分类结果的通知》（张医保函〔2024〕92号）（附件6）等文件，对门诊、住院费用清单进行甲、乙、丙分类划价，并将分类金额汇总后，录入甘肃省医疗保障信息平台进行结算，部分高值耗材、床位费等实行限价支付，按照医院级别最高限价计入乙类划价，剩余金额按照丙类划价。由于部分长期外地务工或居住的参保群众年底一次返回参保地进行手工零星报销，为防止重复报销的问题发生，不能累计汇总录入。普通门诊统筹、门诊慢特病需按天汇总逐一录入系统进行报销，国家谈判药品按每张发票录入系统进行报销。　具体录入操作流程详见《手工零星报销登记操作指南》（附件7）《手工零星报销结算录入指南》（附件8）。

6．根据经办政务服务下沉服务工作要求，医疗费用手工（零星）报销不超过30个工作日，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心医保经办人员随时将初审录入系统的报销资料及结算单签字盖章后上报区医保局待遇保障股复核。经医保局待遇保障股审核后将报销款项直接拨付至参保人员提供的账户。

7．区医保局待遇保障股将通过复审的结算报销单等资料返给乡镇卫生院、社区卫生服务中心经办人员，并由乡镇卫生院、社区卫生服务中心经办人员告知申报群众报销情况。对不符合报销政策的，一次性告知清楚不予报销的原因，做好政策解释工作。

五、医保政策依据

1．普通门诊报销政策：参保居民一个自然年度内普通门诊年度个人最高支付限额为100元，合规药费报销比例为70％；参保职工一个自然年度内，在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准200元以上、医疗费用最高支付限额2500元以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为65％、60％、55％；退休人员在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为　70％、65％、60％。　　　　　　　　　　

2．门诊慢特病报销政策：①门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行，职工、居民政策范围内基金支付比例分别为85％、70％；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和居民政策范围内基金支付比例分别为90％、80％。②门诊慢特病报销支付范围包括：申请门诊慢特病待遇开始之日之后符合条件的定点医药机构就医、购药，发生的政策范围内费用，包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗目录、医疗服务设施目录和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。③门诊慢特病保障不予支付范围包括：与认定门诊慢特病病种诊疗无关或目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用、住院期间发生的门诊慢特病医疗费用不得纳入门诊慢特病支付范围。对未开通门诊慢特病跨省直接结算的病种只能在就医地定点医疗机构就医购药，定点药店及非定点医药机构不予报销。

3．国家谈判药品报销政策：门诊使用谈判药品，先备案后使用。参保人员办理国家谈判药品备案手续后，住院使用谈判药品发生的费用，职工由个人自付10％、居民由个人自付20％后，再纳入乙类药品予以结算。参保患者门诊使用谈判药品，不设起付标准，报销比例职工为70％、居民60％，最高支付限额为10万元。参保人员未备案使用的国家谈判药品费用不予报销。

4．住院费用报销政策：

①参保居民统筹区内按照参保地一级、二级、三级医疗机构支付标准执行，起付标准分别为150元、600元、1200元，报销比例分别为85％、80％、75％；异地长期居住备案人员按参保地相应医疗机构标准执行；参保居民因病需跨统筹区域就诊，一级、二级、三级医疗机构起付标准分别为150元、600元、2000元，按规定办理转诊转院手续的，报销比例分别为85％、80％、65％，未办理转诊转院备案手续的，报销比例分别为65％、60％、55％；异地长期居住备案人员，因病需转居住地外定点医疗机构就医，一级、二级、三级医疗机构起付标准分别为150元、600元、2000元，按规定办理转诊转院手续的，报销比例分别为85％、80％、65％，未办理转诊转院备案手续的，报销比例分别为65％、60％、55％。

②参保职工统筹区内按照参保地一级、二级、三级医疗机构支付标准执行，起付标准分别为150元、500元、800元，报销比例分别为95％、93％、90％；异地长期居住备案人员按参保地相应医疗机构标准执行；参保居民因病需跨统筹区域就诊，一级、二级、三级医疗机构起付标准分别为150元、500元、1500元，按规定办理了转诊转院备案手续的，报销比例分别为95％、93％、85％，未办理转诊转院备案手续的临时外出人员，报销比例省内分别为95％、93％、80％，省外分别为85％、78％、70％；异地长期居住备案人员，因病需转居住地外定点医疗机构就医，一级、二级、三级医疗机构起付标准分别为150元、500元、1500元，按规定办理了转诊转院备案手续的，报销比例分别为95％、93％、85％，未办理转诊转院备案手续的临时外出人员，报销比例省内分别为95％、93％、80％，省外分别为85％、78％、70％。

③医保基金支付的范围：基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

④医保基金不予支付的范围：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的、体育健身、养生保健消费、健康体检、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

六、工作要求

1．各乡镇卫生院、社区卫生服务中心，要强化责任落实，安排专人负责手工零星报销工作，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心于2025年1月15日前将具体人员姓名、联系电话、身份证号以正式便签上报待遇保障股，我局网络信息股根据上报的人员信息分配甘肃省医保信息系统中心零星报销权限。没有特殊原因不允许更换经办人员，确保人员相对固定，如更换经办人员要重新提交申请。

2．各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要严格执行医疗费用零星报销初审、复审两级审核制度，在降低经办风险的同时减少审核失误率，按照“谁经办、谁负责”原则，进一步强化责任落实，提高审核质量，确保医保基金安全。初审、复审人员不得为同一人，手工零星结算后乡镇卫生院、社区卫生服务中心经办人员在《甘肃医疗保险医疗费用结算凭据》经办人、复核栏签字。

3．各乡镇人民政府、街道办事处、各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要加大政策宣传力度。由于2025年手工零星报销与往年相比，经办流程有较大调整，乡镇、街道不再收取手工零星报销资料，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心经办，要积极做好群众政策引导。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要优化申请审批流程，尽量缩短办理时限，为群众提供高效便捷服务，确保手工零星报销和异地就医备案工作顺利进行。工作中如有不明事宜，请及时与区医保待遇保障股沟通衔接，联系电话：0936－8551943。

甘州区医疗保障局　　　　　　　

2025年1月13日