张掖市腾飞矿业有限公司

平山湖石膏矿6·23车辆伤害事故调查报告

2025年6月23日21时许，张掖市腾飞矿业有限公司平山湖石膏矿在建设施工期间发生一起井下运输车辆溜车事故，造成一人死亡。经初步调查确认，死者贾某某系张掖市腾飞矿业有限公司平山湖石膏矿改扩建项目施工单位云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司员工。区应急局经过初步核实确认后，立即请示区政府成立事故调查组依法对此次事故展开调查。6月24日，区政府下发《张掖市甘州区人民政府关于成立张掖市腾飞矿业有限公司平山湖石膏矿6·23车辆伤害事故调查组的批复》（甘区政发〔2025〕24号），同意成立由区应急局牵头，区纪委监委、市公安局甘州区分局、市自然资源局甘州区分局，区人社局、区总工会、平山湖蒙古族乡人民政府等7个单位组成事故调查组，并邀请区检察院派员参加，对此次事故进行调查。经调查认定，此次事故造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见以及事故防范措施和整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1．项目建设单位张掖市腾飞矿业有限公司注册成立于2010年10月，法定代表人贾某某，宁夏银川人，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），企业统一社会信用代码：91620702561143079T，注册资本1000万元，经营范围：矿产品（不含贵重金属和危险化学品）、石膏、五金交电、建筑材料（不含危险化学品）、工程机械销售。

2．施工单位云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司成立于2024年7月29日，法定代表人刘某，重庆市永川区人，公司类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），其总公司云南柯然建筑工程有限公司资质类别及等级为：建筑工程施工总承包三级，隧道工程专业承包三级。经营范围：承接总公司工程建设业务，土石方工程施工，对外承包工程，金属门窗工程施工，园林绿化施工，体育场地设施工程施工，普通机械设备安装工程，劳务服务（不含劳务派遣），机械设备租赁，室内木门窗安装服务，五金产品批发，工程管理服务，城市公园建设，城市绿化管理，建筑工程机械与设备租赁，建筑材料销售，轻质建筑材料销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目），许可项目为建设工程施工，建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设），建筑劳务分包、非煤矿山矿产资源开采，住宅室内装饰装修，施工专业作业，文物保护工程施工，公路管理与养护，建筑物拆除作业（爆炸作业除外），人防工程防护设备安装，地质灾害治理工程施工，电气安装服务，河道采砂，河道疏浚施工专业作业，路基路面防护作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。经营场所：甘肃省张掖市甘州区新墩镇张掖智能制造产业园B区生活区7号职工公寓502室，公司统一社会信用代码：91620702MADT2CK16H。

（二）事故涉及建设项目基本情况

张掖市腾飞矿业有限公司石膏矿原为平山湖北湾滩石膏矿，位于平山湖北湾滩，矿区面积0.7451平方公里，公司法定代表人贾某某于2008年通过招商引资拍卖取得该石膏矿采矿权。2008年10月28日原张掖市国土资源局颁发了《采矿许可证》（证号：6222000810038），有效期为2008年10月28日至2010年10月28日，生产规模3.0万t／a，后经原张掖市国土资源局延续至2017年2月22日。初期设计为一直、一斜两个井筒，开采方式为地下开采，由张掖市腾飞矿业有限公司于2011年开发建设。截止2014年因矿权重叠问题中途停建。期间完成了提升立井和通风斜井的贯通施工和部分斜井支护，安装架设了立井提升角架和绞车系统设备。2017年2月重新申请取得了变更生产规模后的《采矿许可证》（证号：C6207002011027130106655），有效期为2017年2月22日至2022年2月22日，生产规模5.0万t／a，后经张掖市自然资源局甘州分局延续至2027年2月22日。因区域规划、疫情影响和资金问题等原因，2017年至2020年，并未实质性地进行开工建设。2020年7月，张掖市腾飞矿业有限公司重新委托兰州中诚信工程安全咨询有限责任公司编制了《张掖市腾飞矿业有限公司石膏矿扩建项目初步设计和安全设施设计》，新设计将原设计提升立井改为通风井，将原设计通风斜井改为提升运输井，从设计上对采矿工艺进行了调整。2021年2月，张掖市应急管理局下发《关于张掖市腾飞矿业有限公司石膏矿扩建项目安全设施设计审查批复》（张应急发〔2021〕13号）。2023年5月，张掖市应急管理局下发《关于同意张掖市腾飞矿业有限公司石膏矿扩建项目延期建设的批复》（张应急发〔2023〕39号），批准该项目延期12个月。2024年7月，张掖市腾飞矿业有限公司向市区应急局报备开工。同年，该公司通过招标重新选择具备矿山建设资质的施工单位云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司，双方签订《腾飞矿业有限公司石膏矿改扩建项目建设协议》。事故发生时，矿山建设已完成办公及生活区建设并投入使用。截至目前，矿井在2014年以前建设的基础上，完成了斜井扩帮支护、井下主平巷贯通清理及支护，包括轨道运输敷设及设备安装，通风系统、通讯系统安装并投入使用，与原立井已形成井下贯通系统。计划在完成首采工作面巷道布置贯通后，铺设斜井踏步台和立井扶梯，最后完成六大系统安装，目前相关设备已采购到位。事故发生后，该公司报备停工。

（三）事故发生经过

6月23日，井下正在进行首采工作面布置的巷道掘进作业，下井人数共9人。晚上21时左右，当时贾某某驾驶“五征牌”兰驼车在平巷顺槽首采工作面上运输矿渣。事发时，贾某某挂倒挡行至扒渣机后方停稳后，随即下车捡拾掉落矿渣。扒渣机操作员肖某某在排渣过程中回头看兰驼车是否装满时，发现兰驼车车头部分和车斗右前拐角部分与右侧洞壁撞在一起，贾某某跌倒在车辆与洞壁形成的三角区域地面。肖某某立即停机下车，与风镐工周某某一起将贾某某上半身扶在怀中并询问情况。当时，贾某某虽然神志清醒但已失语，用手指着胸口很难受的样子。肖某某立即叫同在井下其他部位作业的员工，找来一块木板一起将贾某某从斜井抬出至地面。随后，员工罗某某、刘某某驾驶皮卡车，吴某某、周某某在车斗内扶着贾某某赶往医院，同时拨打了120急救电话。由于担心120救护车司机不熟悉平山湖路况中途错过，双方约定在张平公路平易河收费站等待。日期格式错误(日期或时间范围错误)许，贾某某被转移至救护车，随车医生对贾某某进行了检查并实施抢救，22时19分确认死亡。经调查询问，当时现场人员肖某某和周某某在扒渣机前方位置，处于视觉盲区，未直接看到事发过程。经勘查现场并询问现场人员判断，由于巷道掘进过程中已形成一定坡度的斜坡道，在车斗装满矿渣约一半时，车辆突然发生溜车。经过事后查看贾某某尸体确认，其胸口部分有一道明显挤压划痕，高度与车斗高度基本吻合，推断贾某某应该是在发现溜车时想上车控制车辆时被车斗右前拐角挤压到洞壁。经事后检查该车手刹系统确认，贾某某在下车前未将手刹拉到位，随着车斗装料逐渐加重发生溜车。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月23日22时9分，张掖市腾飞矿业有限公司法定代表人贾某某接到矿上员工辛文生电话，称一人受伤，当时还未确定贾某某是否死亡，贾某某随即向甘州区应急局矿山股负责人报告了事故情况，甘州区应急局矿山股负责人立即向局主要领导报告了事故情况。22时19分，确认贾某某经抢救无效死亡后，区应急局主要领导分别向区上分管领导和市应急局作了汇报。市政府主要领导、分管领导接到报告后分别作出批示，要求甘州区政府做好事故调查和善后处置工作，全市要举一反三开展排查，坚决防止事故发生。6月25日上午，市委市政府分管领导组织召开矿山安全生产约谈会议，对张掖市宏能煤业有限公司花草滩煤矿、张掖市东水泉矿业有限公司、甘肃镜铁山矿业有限公司、张掖市腾飞矿业有限公司、山丹县政府、甘州区政府、市应急管理局进行约谈。张掖市腾飞矿业有限公司法定代表人贾某某、区政府分管负责同志在约谈会议上作了表态发言。同时，区安委办下发了《关于做好矿山安全生产工作的通知》，区应急局成立专项检查组，对辖区矿山企业开展了安全生产专项整治。

（二）事故现场应急处置、医疗救治和善后情况

事发当晚，贾某某意识尚清醒但已失语，现场人员随即将其送往医院救治，并拨打120急救电话。22时9分，贾某某被转移至救护车，随车医生对贾某某进行了检查并实施抢救，22时19分确认死亡。事发当晚，在接到张掖市腾飞矿业有限公司法定代表人贾某某的报告后，区应急局主要领导向市区领导分别汇报，并向张掖市腾飞矿业有限公司下发了《关于张掖市腾飞矿业有限公司平山湖石膏矿停止建设施工的通知》。市公安局甘州分局刑警大队在接到辖区派出所报警后，立即赶赴现场，对现场采取保护措施，固定相关证据，并对事故现场进行勘查。事故发生后，云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司立即与贾某某家属取得联系，协商解决善后事宜。6月25日，贾某某家属陆续到达，经反复沟通协商，于7月2日达成赔偿协议。云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司一次性支付赔偿金180万元，并于当日分别打入其家属的指定账号，事故善后事宜平稳处置。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成贾某某1人死亡，直接经济损失180万元（均系支付死者亲属死亡赔偿金）。

三、事故性质

此次事故发生在矿山建设施工过程中，造成贾某某1人死亡，属生产安全一般责任事故。

四、事故原因分析

（一）直接原因

井下矿渣自卸三轮车驾驶员贾某某在停车排渣前未将车辆手刹制动到位，在车辆向右前方发生溜车时，又试图从车辆右侧上车控制车辆，因洞内空间有限，在车辆与洞壁发生碰撞时被挤压致伤，明显处置不当，是事故发生的直接原因。

经现场勘查确认，事故车辆系“五征牌”自卸三轮车，于2025年4月1日采购，单价7500元／辆，车辆使用柴油发动机，未取得矿用安全标志，属《矿山安全落后工艺及设备淘汰目录（2024年）》禁止使用设备。由于在首采工作面布置巷道掘进过程中已形成一条逐渐抬升的斜坡道，贾某某在下车前未将手刹拉到位，处于半制动状态，随着车斗装料逐渐加重发生溜车。经过事后查看贾某某尸体确认，其胸口部位有一道约20厘米长的平行挤压划痕，与车斗高度基本吻合，推断贾某某应该是在发现溜车时想从右侧上车控制车辆时被车斗右前拐角挤压到洞壁。

（二）间接原因

1．云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司未严格遵守安全生产法律法规，并按照安全生产法律法规要求组织矿山建设施工活动，公司制定的安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位操作规程未在实际工作中得到有效落实，施工过程中存在的安全风险和隐患不能及时排查整改，作业人员违规作业，安全生产管理不到位，导致事故发生，是事故发生的主要原因之一。

2．云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司法定代表人刘某，未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条要求，建立健全并有效组织实施全员安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位操作规程，未组织建立并落实企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强安全生产管理。对企业在生产经营过程中存在的安全风险和隐患，特别是重大事故隐患不能及时排查和整改化解。在对地下矿山专用设备的选择和使用上，不能严格执行国家法律法规和行业规范要求，选择非矿山专用车辆投入使用，导致事故发生，是事故发生的主要原因之一。

3．张掖市腾飞矿业有限公司未严格按照安全生产法律法规要求，和国家矿山建设相关规范要求，组织配备非煤矿山生产经营组织管理机构，也未依法依规设置符合行业规范要求的安全生产管理机构，在矿山建设过程中未有效对施工单位云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司施工过程中存在的违法违规问题，和施工过程中存在的安全风险和隐患及时排查整改和纠正，矿山安全管理不到位，也是事故发生的主要原因。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

1．井下矿渣自卸三轮车驾驶员贾某某在停车排渣前未将车辆手刹制动到位，在车辆向右前方发生溜车时，又试图从车辆右侧上车控制车辆，导致在车辆与洞壁发生碰撞时被挤压致伤，明显处置不当，是事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任。由于其本人在事故中死亡，已不适宜对其实施责任追究，建议不予追责。

2．云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司落实安全生产主体责任不到位，安全管理不到位，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第三十七条、第四十一条之规定，对事故发生承担主体责任。依据原国家安监总局印发的《安全生产违法行为行政处罚办法》第四条一款（二）项、《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照规定进行处罚，发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议由甘州区应急管理局对云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司做出行政处罚。

3．云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司法定代表人刘曦，未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条要求，建立健全并有效组织实施全员安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位操作规程，未组织建立并落实企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强安全生产管理。对企业在生产经营过程中存在的安全风险和隐患，特别是重大事故隐患不能及时排查和整改化解。对地下矿山专用设备的选择和使用上，不能严格执行国家法律法规和行业规范要求，选择非矿山专用车辆投入使用，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，对事故负有责任。依据国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第五条一款（二）项、《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由甘州区应急管理局按其上年收入的40％对刘某作出行政处罚。

4．张掖市腾飞矿业有限公司未严格按照安全生产法律法规和国家矿山建设相关规范要求，组织配备非煤矿山生产经营组织管理机构，也未依法依规设置安全生产管理机构，未有效对云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司施工过程中存在的违法违规行为，和施工过程中存在的安全风险和隐患及时排查整改和纠正，矿山安全管理不到位导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十条：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或行业标准规定的安全生产条件，不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”之规定要求，应当责令停止建设，限期整改。鉴于张掖市腾飞矿业有限公司在事故调查期间，已自行报备停工，对施工现场目前存在的安全隐患暂不要求实施整改，由区应急局组织企业落实停建矿井封闭措施，平山湖乡政府做好日常巡查，杜绝事故发生。

六、事故整改和防范措施

张掖市腾飞矿业有限公司和云南柯然建筑工程有限公司甘肃矿建分公司要深刻吸取事故教训，严格按照安全生产法律法规要求，和国家矿山建设相关规范要求，组织配备非煤矿山生产经营组织管理机构，依法依规设置安全生产管理机构，进一步明确建设单位和施工单位各自的安全生产管理责任。在停建期间，要尽快完善和配齐生产经营组织机构和安全生产管理机构专业人员，加强人员资格审查和员工培训，切实提高企业安全生产本质化水平，夯实企业安全生产管理基础。在恢复建设施工前，必须报请复工复产验收，未达到法律法规和行业规范标准要求，未经应急管理部门组织验收和批准，不得恢复建设。