甘州区医疗保障局

关于2022年城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申报认定工作的通知

各乡镇政府、各街道办事处、区政府各部门及相关单位、区属国有企业：

为进一步完善城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度，保障门诊慢特病患者的基本医疗需求，切实减轻门诊慢特病患者的就医负担，提高参保人员的健康保障水平。现将2022年城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申报鉴定工作有关事宜通知如下：

一、申报范围及地点

1．受张掖市医疗保障事务中心委托，参加张掖市市本级城镇职工医疗保险的参保人员，2022年度门诊慢特病的申报、受理、鉴定工作由甘州区统一经办。凡参加张掖市市本级、甘州区城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员，所患疾病属于政策规定病种范围、符合门诊慢特病病种认定标准的，向居住地社区卫生服务中心或参保地乡镇卫生院申报；张掖农场职工（居民）门诊慢特病申报资料由张掖农场职工医院负责收集汇总上报；河西学院学生门诊慢特病资料收集及鉴定工作由河附二院负责。

2．在此次门诊慢特病申报工作结束后，凡参加张掖市市本级职工医保的参保人员，申报门诊慢特病Ⅰ类病种，仍按原渠道到张掖市政务服务中心人社分中心一楼（市人社局后楼丹霞东路17号）市医疗保障事务中心医保经办窗口办理申报手续。

二、申报鉴定时间

2021年10月11日－12月10日，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行申报资料收集整理工作，2021年12月11日－12日，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心将初审合格的申报资料统一整理后，按照《2022年基本医疗保险门诊慢特病申报片区划分表》（附件12）报送各鉴定医院医保办，2021年12月13日－28日，各鉴定医院医保办负责组织相关医疗专家对申报资料进行鉴定，鉴定合格的参保人员自2022年1月1日起享受门诊慢特病待遇。

三、门诊慢特病报销政策

1．门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80％、70％报销，使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用，参保职工、居民先由个人分别自负10％、20％后再进行报销。

2．参保人员患有两种以上门诊慢特病的，最多申报两个病种（主要病种和一个附加病种），其年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定，主要病种和附加病种年度最高支付限额不累加计算。

四、申报需提交资料

1．城镇职工、城乡居民需提供二级及以上医院（含张掖仁泽医院、张掖复兴风湿病医院、张掖天慈阳光医院、张掖手足创伤骨科医院、张掖红十字精神病院、张掖安贞妇产医院、张掖圣德医院），市域外二级及以上定点医疗机构的诊断证明、检验、检查报告单或申请病种相符合的住院病历作为申报资料。

2．门诊慢特病Ⅰ类病种中慢性肾功能衰竭（透析治疗）、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、血友病、结缔组织病、苯丙酮尿症、脑卒中、结核（耐药性结核）属随时申报病种，需提供本人近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件一份（须加盖医院病案专用章）、社保卡或身份证复印件两份、《张掖市市本级基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件3）或《甘州区基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件4）（一式两份）。

3．门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种每年认定一次，参保人员申报Ⅱ类病种的，须提交本人近两年有确诊意义的完整住院病历复印件一份（须加盖医院病案专用章）；申报Ⅲ类病种的，可提交二级及以上定点医疗机构和医保医师（含检验、检查医师）出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单，社保卡或身份证复印件两份、《张掖市市本级基本医疗保险门诊慢特病申请表》或《甘州区基本医疗保险门诊慢特病申请表》（一式两份）。

五、相关工作要求

1．各乡镇人民政府、街道办事处、各定点医疗机构要创新门诊慢特病政策的宣传方式，拓展线上线下宣传渠道，充分利用微信公众号、电子显示屏等媒体渠道，结合参保缴费、家庭医生签约服务和巩固拓展脱贫攻坚成果“大排查”工作，广泛宣传城镇职工、城乡居民门诊慢特病报销政策、申报流程等内容，让参保群众知晓门诊慢特病申报政策，确保长期患有门诊慢特病的参保人员，尤其是农村低收入人口全部申报。

2．门诊慢特病认定工作每年进行一次，慢特病病种在享受年度内不得随意变更，确需变更的（只限Ⅰ类随时申报病种），须按原申报、审批程序重新办理。未按规定参加职工及居民医保的，不享受门诊慢病报销待遇。以前年度已按规定享受一种门诊慢特病待遇的参保人员，可按门诊慢特病申报流程在规定时间内提供相关申报资料申报附加病种，过期不再安排审核。

3．各乡镇卫生院、社区卫生服务中心在收集资料时，要严把人员身份关，对无法识别身份信息的，及时联系区医保局待遇保障股查询人员身份，进一步识别是否为市本级、甘州区以外各县城镇职工、城乡居民，指导申报人员按照参保类别填写申报表，避免出现城镇职工、城乡居民身份识别不清，导致参保人员信息无法导入系统的现象发生。

4．各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要安排专人认真对照《门诊慢特病申请表填表说明》（附件14）指导申报人员将申报表相关基本信息填写完整，并按照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病认定标准》（附件2）对申报资料及申报病种进行初审，资料缺失的要及时告知患者补充资料，初审不符合条件的，应及时告知并退还相关资料；初审符合条件的，按张掖市市本级、甘州区城镇职工、城乡居民三种类型，分病种填写《2022年度张掖市市本级城镇职工基本医疗保险门诊慢特病申报人员花名册》（附件5）、《2022年度甘州区城镇职工基本医疗保险门诊慢特病申报人员花名册》（附件6）、《2022年度甘州区城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申报人员花名册》（附件7　）电子版连同其他申报资料按照《2022年基本医疗保险门诊慢特病申报片区划分表》（附件12）安排，于2021年12月11日－12日报送各鉴定定点医院医保办审核认定，按规定做好资料的交接手续，过期不再安排审核。

5．委托承担鉴定工作的各定点医院医保办要指定专人负责门诊慢特病资料交接整理工作，医院要成立由医疗专家组成的慢特病鉴定领导小组专门负责此项工作，并按照通知要求时限组织医疗专家依据《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》（附件2）进行集中鉴定，鉴定合格的按照《门诊慢特病申请表填表说明》（附件14）在申报表上签字盖章，由各鉴定定点医院医保办整理汇总后于2021年12月30日前，将《张掖市市本级基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件3）、《甘州区基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件4　）一式两份连同附件5、6、7、8、9、10、11打印一份签字盖章后含以上所有附件电子版报送区医保局待遇保障股，统一审核盖章后集中导入甘省省医保信息管理系统。

6．承担鉴定工作的各定点医院要组织专门会议安排部署门诊慢特病鉴定工作，在鉴定过程中医保医师要严把审核鉴定关，不得随意降低标准将不符合条件的人员纳入，市、区医保部门在鉴定结束后将随机抽取评审合格的病历进行复审复检，对违规的定点医疗机构和医保医师，按医保服务协议及医保医师工作规则进行处理；对出具虚假材料为参保人违规办理门诊慢特病的定点医疗机构，中止其门诊慢特病结算资格，并依法依规追究相关人员责任；对弄虚作假的参保人员，三年内不得申报门诊慢特病，已享受门诊慢特病待遇的参保人员，取消其享受待遇资格，追回已支付的费用，并依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，对违法、违规的医疗机构和参保人员予以处理。

7．患有Ⅰ类病种的甘州区参保人员和符合认定标准的已脱贫人口，随时申报，随时认定，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心统一收集汇总，报划分片区的定点医院鉴定，定点医院在收到资料的7个工作日内进行审核认定，经审核不符合条件的，应及时告知并退还相关资料。

8．门诊慢特病审核鉴定工作结束后，门诊慢特病申报资料由区医保局负责装订，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责留存，以方便申报群众查询。张掖市市本级慢特病申报资料由各社区卫生服务中心报市医疗保障事务中心经办窗口统一装订保存，联系人：盛学海，联系电话：0936－－8866923。

9．凡确定为城镇职工、城乡居民门诊慢特病的甘州区参保人员，可选择由医保部门确定为门诊慢特病定点医疗机构的乡镇卫生院、社区卫生服务中心或二级以上医院（含张掖红十字精神病院、张掖仁泽医院、张掖复兴风湿病医院、张掖天慈阳光医院、张掖安贞妇产医院、张掖圣德医院、张掖市儿童康复中心）就诊，非定点医院、药店费用不予报销。

10．凡确定为城镇职工门诊慢特病的市本级参保人员，可选择由医保部门确定为门诊慢特病定点医疗机构（河西学院附属张掖人民医院、张掖市中医医院、甘州区人民医院）就诊，非定点医院、药店费用不予报销。

11．异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员应在居住地选择定点医疗机构作为门诊慢特病就诊医院，发生的医疗费用若医保系统无法联网即时结算，则由个人先行垫付，于每年12月31日前持相关资料到滨河新区甘州区政务大厅二楼四号厅医保窗口办理审核报销手续，咨询电话：0936－－8214935；农村居民由户籍地乡镇医保办收集汇总后统一报送；河西学院学生转外就诊、门诊慢特病费用由河附二院医保办负责收集报送。张掖市市本级门诊慢特病费用报销按照原程序在张掖市中医院审核报销，确因特殊情况未在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成审核报销。

12．经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员，在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

13．建立城镇职工、城乡居民门诊慢特病复审机制，从2021年起，女性盆腔炎、布鲁氏菌病、普通结核、丙肝每1年复审一次；血小板减少性紫癜、癫痫、腰椎间盘突出每2年复审一次；脑卒中后遗症每3年复审一次；乙肝每4年复审一次；甲状腺功能异常每5年复审一次，其他病种暂不复审。患有复审病种的参保人员，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心应及时通知相关人员参加复审，经复审，对不再符合门诊慢特病准入标准的或拒不参加复审的，取消其享受门诊慢特病相关待遇，其复审费用按门诊慢特病支付标准，纳入统筹基金支付。

14．门诊慢特病申报病种中患有重症精神症（含精神分裂症、双相障碍、偏执性情感障碍、分裂情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍）、其他精神类（含抑郁症、躁狂症、儿童孤独症）的，由委托承担鉴定工作的各定点医院医保办在12月23日前，将申报资料报送张掖安定医院统一组织鉴定，联系人：陆晓庆，联系电话：19909360607。鉴定工作结束后，于12月28日前将申报资料返回委托承担鉴定工作的各定点医院医保办统一汇总上报市、区医保服务中心。

15．在12月13日－28日统一审核鉴定期间，如有参保群众继续递交门诊慢特病申报资料，请各乡镇卫生院、社区卫生服务中心初审后，及时与承担审核鉴定工作的定点医院联系，于12月26日－－28日进行二次资料送审，避免在此期间发生群众无法申报门诊慢特病的情况发生。