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张掖市城乡居民基本医疗保险业务经办规程

来源:甘州区医保局    发布时间:2018-01-09 11:24    阅读次数:    选择字号:T|T

     第一章   总  则

 

第一条   为规范和统一全市城乡居民基本医疗保险业务经办,提升经办管理服务水平,根据《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》(张政办发〔2017〕222号)、《张掖市城乡居民基本医疗保险实施细则》(张人社通〔2017〕  号)精神,制定本规程。

第二条   本规程用于指导和规范全市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)业务经办管理服务工作,主要包括:参保登记、资金筹集、定点医药机构管理、就医管理、费用审核结算、基金财务管理、稽核内控、统计分析、档案管理和信息系统管理等。

第三条   全市城乡居民医保实行“统一政策、分级管理,统一预算、分级核算,统一调剂、分级平衡,统一考核、分级负责”的经办管理模式。

第四条   按属地管理原则,县区社保经办机构负责本辖区城乡居民医保业务经办管理服务工作;乡镇、街道、社区等基层人社服务平台,根据各自职责开展具体业务经办工作。

第五条   社保经办机构应参照《社会保险登记管理暂行办法》的有关规定,建立基层人社服务平台(含协办机构)登记备案制度。

 

第二章   经办机构职责

 

第六条  市、县区社保经办机构负责本辖区城乡居民医保业务经办管理:

(一)指导、监督和检查基层人社服务平台及其所属的社区、行政村等基层组织承担的城乡居民医保经办业务;

(二)办理城乡居民参保信息的变更和注销;

(三)对定点医药机构的协议管理、监督、考核及费用结算;

(四)城乡居民医保待遇审核支付、财务管理、稽核监督、统计分析、档案管理;组织对基层人社服务平台及其所属的社区、行政村、社会保障服务平台(协办)人员进行业务培训和考核;

(五)组织开展城乡居民医保政策和经办宣传工作等。

第七条  基层人社服务平台的职责是:

(一)负责对城乡居民参保登记的基本信息进行采集、录入、审核、汇总及上报;

(二)组织并承担城乡居民医保参保和缴费工作;

(三)负责向经办机构汇总上报各类统计报表;

(四)负责城乡居民医保政策和经办服务管理的宣传工作等。

第八条  协办机构(指由社保经办机构授权的各类学校或教育部门指定机构、卫生计生、民政、残疾人联合会、老干部管理等部门)协助办理城乡居民医保参保缴费业务。

第九条  基层人社服务平台(含协办机构)均实行登记备案制度。登记备案时,填写《城乡居民基本医疗保险基层人社服务平台备案表》(附件1),并提供组织机构代码证、医疗机构执业许可证等资料。当名称、地址、法定代表人或负责人、单位类型等发生变更的,应重新办理登记备案手续。

 

     第三章   参保登记

 

第十条  首次参加城乡居民医保的,参保登记时需携带本人户口簿原件及复印件一份(应包含户口簿首页和参保人本人页)、身份证原件及复印件一份、符合社会保障卡制作规范的近期彩色电子照片,到户籍所在地基层人社服务平台办理参保登记手续。低保人员、低收入困难老年人、重度残疾人等特殊人群参保,依据相关规定执行。

第十一条   大中专院校在校学生未在户籍地参保的,应以学校为单位参保,在每年的集中缴费期,由单位协办人员(各类学校或教育部门指定机构的专、兼职协管人员)统一进行参保人员信息采集、初审、汇总和上报,按照规定的数据格式将信息录入电子表格文件,携带登记资料与登记信息电子文件统一到学校所在地社保经办机构办理参保登记手续。

第十二条   新生儿在其父或其母户籍所在地参保,自出生之日起6个月内办理参保登记,同时缴纳出生当年个人医疗保险费,并按规定缴纳次年医疗保险费,从出生之日起享受城乡居民医保待遇。

第十三条  基层人社服务平台根据城乡居民参保信息,将参保人员分为已登记人员(已办理参保登记的所有城乡居民)、已缴费人员和未缴费人员(按中断缴费人员、死亡注销人员、其他未参保人员进行分类),在数据库中分类保存,转出和死亡注销人员应及时从已登记人员中转出并封存。对政策规定的各类特困(特殊)人群要进行标识。

第十四条   原已参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民,不再办理参保登记。基础信息不完整的,基层人社服务平台工作人员可入户采集基础信息,并对城乡居民提供的证明材料和采集的信息进行审核。

第十五条   参保人员在城乡居民医保待遇享受期内参加职工医保的,将原城乡居民医保个人账户并入职工医保个人账户,已享受的居民医保待遇和职工医保待遇合并计算,自参保之日起享受职工医保待遇。原参加职工医保的人员,因符合法律和政策规定的情形中断的,先按灵活就业人员身份参加职工医保,在城乡居民医保规定的集中缴费期再参保缴费,并按规定享受城乡居民医保待遇。

第十六条   参保人员的姓名、户籍所在地等基本信息发生变更时,应携带有关证件材料及时到参保地社保经办机构或基层人社服务平台申请办理变更登记手续,填写《城乡居民基本医疗保险信息变更登记表》(附件2),经审核后办理登记信息变更。

第十七条   参保人员死亡、失踪、出国定居的,应注销医保关系。本人或委托人持相关证件材料向参保地社保经办机构或基层人社服务平台提出注销登记申请,填写《城乡居民基本医疗保险信息注销登记表》(附件3),并按要求提供以下材料和证件:

(一)参保人员、委托人的身份证、户口簿;

(二)参保人员死亡的,提供医院、村(社区)出具的死亡证明或公安机关的户籍注销证明;

(三)参保人员出国定居的,提供出国定居证明;

(四)参保人员失踪的,提供人民法院的宣告失踪判决。

第十八条  城乡居民跨统筹地区转移接续居民医保关系,应携带户口簿、居民身份证、社会保障卡到转出地社保经办机构办理转出手续后,到转入地社保经办机构办理接续手续,在本年度待遇享受期内其居民医保待遇不中断;办理转出手续后,在转入地按照当地规定参保缴费并享受医疗保险待遇。

第十九条   统筹地区城乡居民因就业或失业等原因,其城乡居民医保关系与职工医保关系转移接续按相关规定执行。

第二十条   社会保障卡由市、县区人力资源社会保障部门统一制作,建立社会保障卡领取登记制度。对首次参保的城乡居民由基层人社服务平台核发社会保障卡,整合过渡期原新型农村合作医疗证、卡逐步换发。

第二十一条   社会保障卡遗失、损坏的,须携带本人有效身份证件及时向发卡银行和社保经办机构办理挂失手续,并补办新卡。

第二十二条   社保经办机构应根据《社会保险个人权益记录管理办法》规定,按照及时、完整、准确、安全、保密的原则,分别建立参保登记、缴纳费用、就医约定、待遇支付等个人权益信息数据库,做好个人权益信息的管理与维护,并向参保人员提供个人权益记录查询服务和参保缴费、待遇享受等书面证明。

 

     第四章   基金筹集

 

第二十三条   城乡居民医保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集政策。鼓励集体、单位或其它社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。全市城乡居民执行统一的基本医疗保险个人缴费标准。

第二十四条   城乡居民医保实行按年度缴费,每年7月1日至12月20日为城乡居民缴费期,次年享受医保待遇。超过缴费期限的不予补缴。

城乡居民在规定的缴费期内,持有效身份证、户口簿或社会保障卡直接到基层人社服务平台或指定银行营业网点缴费,由基层人社服务平台开具缴费凭据或由银行向缴费人出具缴费凭证。

在校大中专学生、中小学生和在园幼儿的个人缴费,可以由所在学校按班级代为收缴后,按属地管理原则统一为学生办理缴费手续。

社区、行政村等基层人社服务平台收缴居民医保费时,需向参保人员出具缴费凭据,收缴的医疗保险费需在当日上缴指定银行,由银行出具《城乡居民缴纳医疗保险费明细表》(附件4)。

第二十五条   社保经办机构、协议银行和参保人员可签订代收服务协议,由社保经办机构通知协议银行以批量扣款方式,征收医疗保险费。逐步探索建立通过手机、自助终端、网络等不同渠道自主缴费的方式,方便参保人员缴费。

第二十六条   社保经办机构与协议银行之间通过联网专线实现相关数据共享、进行信息数据互换,银行应即时将参保人员缴费信息通过联网专线上传社保经办机构,并出具《城乡居民缴纳医疗保险费统计清单》(附件5)和《城乡居民缴纳医疗保险费明细表》等有关凭证资料,及时与社保经办机构对账。

第二十七条   社保经办机构对缴费信息和银行账户到账金额核对无误后,分别记载筹资金额及缴费时间。其中,个人缴费由财政全额补助的,由基层人社服务平台核定并经社保经办机构确认后予以记载。

第二十八条   社保经办机构按照规定的程序和时间要求,提供申请中央及省级财政补助资金的相关材料,会同财政部门做好财政补助资金结算和预拨申请工作。

 

     第五章   定点医药机构管理

 

第二十九条 城乡居民医保定点医药机构实行协议管理,市上统一制发协议管理文本,协议期限由社保经办机构和医药机构协商确定,原则上为一年。市级社保经办机构负责全市定点医药机构的管理、监督和年度考核,并根据定点医疗机构具体情况评估确定定点医疗机构等级。

第三十条 县区社保经办机构负责辖区内定点医药机构的申请受理、组织评估、协商签约、协议管理和日常考核监督,考核结果与预留费用挂钩。二级及以上定点医疗机构、民营性质定点医疗机构准入和退出要报市级社保经办机构审核、备案。

第三十一条   各级社保经办机构对定点医疗机构实行指标总额控制管理,建立与定点医疗机构的谈判机制。服务协议条款应明确双方的责任、权利和义务。具体包括:服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、监督管理及考核结果处理、违约责任、争议处理等内容。

第三十二条   社保经办机构要依据服务协议,明确定点医药机构考核标准和办法,采取日常监管和年终考核相结合的方式,通过重点抽查、专项检查、病历审核、落实群众举报、随机检查等方式,充分利用智能监控系统,强化重点信息监控,逐步建立以规范医疗行为、保证服务质量为核心的医保监管体系。

第三十三条   建立健全定点医药机构考核评估机制和动态准入退出机制。社保经办机构建立由医疗保险、医疗卫生领域专家、法律及财务专业人员等组成的评估专家库,原则上每年组织一次考核评估。评估时,从专家库中按一定比例随机抽出人员组成评估小组开展实地评估,评估结果以量化赋分的形式向社会公布。

社保经办机构对定点医药机构实行分级管理,其评定结果与基金预付、医疗费用审核结算、违约行为基金扣减办法等激励和制约机制挂钩。

第三十四条 定点医疗机构应遵循“以病人为中心”的服务准则,执行双向转诊制度,原则上同级医疗机构的医学检验、影像检查等结果应该互认。按照首诊负责制和因病施治的原则,严格执行服务协议,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,采取有效措施控制医疗费用不合理增长,切实降低参保患者负担。

第三十五条  市社保经办机构将符合条件的医疗机构确定为异地就医直接结算定点医疗机构,并将定点医药机构信息报省级社保经办机构,由省级社保经办机构以适当方式向社会公布。

第三十六条   定点医疗机构应对医生实施协议管理。建立医保医师数据库,对医师的诊疗行为实施监督;建立医保医师诚信档案,实施年度诚信计分测评,测评结果与医师医保服务资格挂钩。

第三十七条   社保经办机构通过建立智能监控系统,对定点医疗机构医师和参保患者行为进行实时监控,对出现医疗费用较高、增长较快、诚信纪录进入警示级别等状况的定点医疗机构、医师、参保患者列入重点监控对象,并对医疗费用进行重点审核,防范违规套取医保基金。

第三十八条   社保经办机构应把监控指标的分析结果与定点医疗机构管理、待遇审核等工作结合起来,及时发现定点医疗机构、医师、参保患者存在的违规问题,并按相关规定给予记录诚信档案、拒付医疗费用、核减指标、暂停资格等处理。

 

第六章   就医管理

 

第三十九条   参保人员就医实行实名制管理,就医时需提供以下证件:

(一)本人社会保障卡、身份证;

(二)暂未取得社会保障卡的,持身份证、户口簿或社保经办机构规定的其它凭证;

(三)新生儿提供出生医学证明。

定点医疗机构医保管理部门及首诊医师就核实就医参保人员身份。

第四十条   城乡居民住院就医实行分级转诊制度。                                   就医时按分级诊疗相关病种,选择相应级别的医疗机构。确因病情需要转往上级医疗机构和统筹区外定点医疗机构进一步治疗的,应由所属地最高等级定点医疗机构开具《基本医疗保险参保人员转诊转院报备表》(附件6)。

第四十一条   外出务工或长期在外居住人员,须在参保地社保经办机构办理备案手续。办理备案手续的,执行统筹区内相应级别定点医疗机构住院报销政策。未办理备案手续的,执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策,且报销比例降低10个百分点。

第四十二条   住院转诊转院证明由定点医疗机构医保管理部门在医保信息系统中开具,同时向参保人提供纸质审批表。转往统筹区外就医或再次转院的,均应及时向参保地社保经办机构备案,社保经办机构应将转诊转院备案登记信息及时上传国家或省级异地就医结算平台。

第四十三条   首诊定点医疗机构为参保患者办理转诊转院手续时,应尊重参保患者选择权,引导其合理就诊,不得强行指定医疗机构。

第四十四条   参保人员因急诊急救在非定点或统筹区外医疗机构住院治疗,不需办理转诊转院手续,出院后凭急诊急救及住院相关材料到社保经办机构按规定结算费用。

 

第七章   费用审核结算

 

第四十五条   参保患者在定点医疗机构因门诊慢性特殊疾病及住院就医发生的医疗费用,只需支付个人负担部分,基金支付部分由定点医疗机构与社保经办机构结算。

第四十六条   参保患者医保待遇审核按照全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准(以下简称“三大目录”)和城乡居民医保服务协议相关规定进行。

第四十七条   城乡居民医保基金支付医疗费用由社保经办机构根据服务协议确定的付费方式,与定点医疗机构进行结算。社保经办机构对定点医疗机构通过网络平台实时上传的就医费用明细等信息,进行实时监控、智能审核。

第四十八条   参保的在校大中专学生实习、寒暑假、因病休学及法定节假日期间在统筹区外定点医疗机构住院所发生的医疗费用,办理备案手续的,执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策;未办理的,在执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策的同时,报销比例降低10个百分点。

第四十九条   城乡居民医保参保人员住院分娩发生的符合国家计划生育政策规定的医疗费用,按规定纳入医保基金支付范围,实行定额补助。

第五十条   参保人员因转诊转院等原因异地就医的,费用按照我市基本医疗保险异地就医直接结算的规定进行结算。

第五十一条   社保经办机构应建立大额医疗费用会审制度。对大额医疗费用可召集医疗机构等相关部门人员进行会审,对难以确定真实性的医疗费用,可采取委托就医地社保经办机构协查或实地核查的方式核实。

第五十二条   社保经办机构要遵循保障基本、科学合理、公开透明、激励约束和强化管理的原则,强化预算管理,实行收支预算与总额控制相结合。

第五十三条  社保经办机构在实行总额控制的基础上,选择按病种、按人头、按床日、按服务项目等多种方式相结合的复合型支付方式。

 

第八章   基金财务管理

 

第五十四条   按照《社会保险基金财务制度》规定,开设城乡居民医保基金收入户、支出户。收入户用于归集居民医保基金,暂存该账户的利息收入,除向财政专户划转基金外,不得发生其它支付业务,实行月末零余额管理。支出户用于支付居民医保待遇,除接受财政专户划入的基金及该账户利息收入外,不得发生其它收入业务。支出户可预留1-2个月的周转金,确保待遇及时支付。

第五十五条   社保经办机构根据基金收入情况,进行会计核算:

(一)对个人缴费收入,以协议银行单据、缴费收据、《城乡居民缴纳医疗保险费统计清单》和《城乡居民缴纳医疗保险费明细表》作为原始凭证,填制记账凭证;

(二)对“收入户存款”、“支出户存款”生成的利息,以协议银行递送的利息单据作为原始凭证,填制记账凭证;

(三)对补助、资助收入,根据各级财政部门和民政部门、卫生计生部门资金拨款凭证及银行单据等凭证,填制记账凭证。

第五十六条   社保经办机构根据基金支出情况,进行会计核算:

(一)对医疗费用支出,根据居民医保医疗费支付表单,以协议银行单据及相关原始凭证,填制记账凭证;

(二)对补助下级、上解上级和其它支出等,以协议银行单据作为原始凭证,填制记账凭证。

第五十七条   社保经办机构根据收款、付款凭证,按照业务发生顺序逐笔登记银行存款日记账,再按科目分类汇总记账凭证,制作科目汇总表,登记总分类账。

第五十八条   每月月末,收到协议银行账户对账单后,社保经办机构与协议银行对账单核对,编制银行存款余额调节表,并将现金日记账、银行存款日记账、明细分类账与总分类账核对。社保经办机构根据总分类账、明细分类账等,编制月、季、年度会计报表。

第五十九条   社保经办机构应逐步建立银行账户监控系统和风险预警系统,通过信息联网实时监控账户资金,确保基金划拨及时、准确,切实保证基金安全。

第六十条   社保经办机构依据财政部门出具的加盖公章的财政缴拨款凭证记入财政补助收入。及时将财政专户的活期存款利息、定期存款利息记入利息收入。

第六十一条   根据《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》,社保经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,综合考虑实际情况,编制下一年度居民医保基金预算草案(以下简称“基金预算草案”)。

第六十二条   基金预算草案包含收入预算草案与支出预算草案。收入预算草案要与经济社会发展水平相适应,与城乡居民可支配收入的增长幅度相协调。支出预算草案应严格按照规定的支出范围、项目和标准进行测算,综合考虑居民医保基金实际支付情况、参保人数和年龄结构变化、政策调整及医疗费用的合理增长等影响支出变动因素。

第六十三条   城乡居民医保基金预算按如下程序进行:社保经办机构负责编制,同级人社部门复核,财政部门审核汇总,会同人社部门上报同级人民政府审定;经人大常委会批准,报上级人社、财政部门批复后,由社保经办机构具体执行。

第六十四条  基金预算不得随意调整。执行中由于特殊情况需要增加支出或减少收入,与预算偏差较大的,社保经办机构要及时编制基金预算调整方案,由本级人社、财政部门汇总、审核,上报同级人民政府审定,经人大常委会批准后,并报上级财政和社会保险行政部门备案,由社保经办机构执行。

第六十五条   社保经办机构应及时分析基金预算执行情况及收支变化原因。预算年度结束后,应对本年度基金预算执行情况进行分析评估,编制基金预算执行情况报告。

第六十六条   社保经办机构根据决算编制工作要求,于年度结束后核对各项收支,清理往来款项,同协议银行、财政专户对账,进行年终结账。

第六十七条   社保经办机构根据本年度各账户余额,编制年终决算资产负债表和有关明细表,编写报表附注及收支情况说明书,对重要指标进行财务分析,形成年度会计决算报告,由同级人社、财政部门汇总、审核,报同级人民政府审定,经人大常委会审批,并报上级人社、财政部门。

社保经办机构将本级人民政府批准后的基金决算草案报上级社保经办机构。

 

第九章   稽核内控

 

第六十八条   根据《社会保险法》和《社会保险稽核办法》等规定,人社部门应加强基金监督管理,社保经办机构要配备专职稽核人员,对基金收支的合法合规性进行检查监督,审查基金专款专用情况和有关业务数据库或台账数据,检查评价内部业务流程运行状况、稽核定点医药机构协议履行及费用结算情况。

第六十九条   稽核采取日常稽核、专项(重点)稽核和举报稽核等方式。对定点医药机构通过网络监控、实地稽核、书面稽核和约谈稽核等措施,获取相关证据材料,并根据情况提出处理建议。

第七十条   社保经办机构采取以下方式确定稽核对象:

(一)随机抽取确定;

(二)根据日常工作中的异常情况确定;

(三)根据举报、转办、交办和异地协查等确定;

(四)根据特定的对象和内容确定。

第七十一条   稽核工作的具体内容如下:

(一)参保人员依法享受医保待遇等情况。

1.参保人数、缴费金额是否准确;

2.是否伪造、变造有关认定凭证,骗取财政补贴或待遇享受资格;

3.是否将本人社会保障卡等参保(就医)凭证转借他人或冒名就医;

4.是否伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据套取医保基金;

5.是否转手倒卖药品,骗取医保基金;

6.是否存在分解处方;

7.是否隐瞒真实病情、受伤原因,骗取医保基金;

8.违反居民医保规定的其它情况。

(二)定点医疗机构遵守居民医保相关规定和履行服务协议情况:

1.是否存在非参保人员以参保人员名义就医情况;

2.是否存在挂床住院、冒名顶替住院情况;

3.是否通过伪造、变造的手段将非医保目录内药品、保健品及其它用品纳入居民医保结算范围;

4.是否存在提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等材料套取医保基金情况;

5.是否存在过度检查、过度用药、过度治疗等违规行为;

6.是否存在住院准入制度和转诊转院制度不健全,小病大养、住院体检的违规行为;

7.是否违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格,造成居民医保基金损失;

8.是否转借、倒卖定点账号或票据给非定点医药机构使用;

9.违反城乡居民医保规定的其它情况。

第七十二条   社保经办机构发现被稽核对象存在违规违法行为的,提出整改意见,并依法依规作出相应处理。涉及其它行政部门职责的,移交相关部门处理。

第七十三条   城乡居民医保内部监督的内容包括:

(一)待遇支付监督。包括检查就医登记、待遇申报、待遇审核支付及协议管理是否合规;

(二)财务监督。包括检查基金收入、支出凭证、会计账簿,核对账证是否相符;

(三)社保经办机构规定需内部监督的其它内容。

第七十四条   社保经办机构应当建立健全内部控制制度,按照相互分离、相互制约和相互监督的原则,根据业务特点合理设置业务部门和岗位,建立岗位责任制,明确职责权限。

第七十五条   社保经办机构各内设业务部门根据授权批准的范围、权限、程序、责任等严格行使职权和承担责任,经办人员在授权范围内办理业务。各项业务必须手续完备,业务凭证必须有经办人、复核人、审批人的签名。

第七十六条   社保经办机构对于内部监督中发现的问题应提出整改意见,并跟踪监督落实情况。

 

第十章   统计分析

 

第七十七条   社保经办机构应定期根据统计指标,对城乡居民医保数据进行整理加工,建立统计台账,依据《社会保险统计报表制度》要求,编制统计报表,具体内容如下:

(一)按照规定的格式编制城乡居民医保参保情况、基金征缴、财政补贴、医保待遇等统计报表;

(二)按照上级业务部门的要求编制城乡居民医保相关业务报表。

第七十八条   社保经办机构应建立城乡居民医保运行分析制度。根据城乡居民医保统计台账和统计报表,按照基本医疗保险运行分析指标体系规定的各项分析指标,做好参保人员结构、基金收支、结余、医疗费支出结构等情况的分析,不断提高数据综合分析运用能力和管理水平。

第七十九条   社保经办机构应逐步建立和完善城乡居民医保基金精算制度,根据基金的运行状况综合分析提出政策性建议,支持宏观决策。

 

第十一章   档案管理

 

第八十条   按照《档案法》和《社会保险业务档案管理规范》(GB/T31599-2015)等法律规范规定,社保经办机构应建立健全档案保管、保密、登记统计、查阅利用、鉴定销毁等规章制度;设置专兼职人员负责档案管理,做好参保档案的归档、整理、立卷、统计工作;指导基层人社服务平台做好参保登记原始资料的归档立卷和管理工作。基层人社服务平台负责辖区居民参保登记原始资料的归档、立卷工作。

第八十一条   城乡居民医保档案分为业务档案、财务档案及其它档案三大类。

(一)业务档案包括参保登记、缴费结算、费用申报、待遇审核支付、统计、稽核等有关的业务资料;

(二)财务档案包括会计凭证、会计账簿、资产负债表和基金收支表等会计报表、基金预决算等及其它会计资料;

(三)其它档案指与业务经办有关的文书档案(城乡居民医保协议等),以及各项业务形成的电子档案等。

第八十二条   社保经办机构应按照社会保险标准化建设要求,积极主动开展档案管理达标工作。

 

第十二章   信息系统管理

 

第八十三条   城乡居民医保信息系统建设应按照甘肃省人社信息化建设总体规划,逐步纳入省集中“五险合一”信息系统管理。

各级社保经办机构城乡居民医保经办职能实行分级管理,纵向联通实现数据共享,逐步实现基本医疗保险与大病保险以及医疗救助的同步结算。

第八十四条   城乡居民医保信息系统应涵盖登记、申报、征收、审核、统计等主要业务环节,并与财务、档案等辅助信息系统对接,为城乡居民医保经办实现精确管理提供信息化的支撑平台。

城乡居民医保信息系统还应建立与相关部门(人社、卫生计生、民政、财政、统计、公安等)、服务机构(医疗机构、金融机构)的信息交换平台,横向对接实现信息交换。

第八十五条   各级社保经办机构应加快推进城乡居民医保信息化建设,做好社会保障卡的制卡、发卡、补卡工作。各级社保经办机构应积极拓展社会保障卡应用领域,构建社会保障卡公共应用环境,以社会保障卡为载体推行持卡缴费、刷卡结算、划卡查询等便民服务,提高经办效率。

第八十六条   城乡居民医保数据按照“数据向上集中、服务向下延伸”的原则,统一数据标准,实施集中管理。县区社保经办机构要充分利用信息化手段,收集整理、分析汇总相关数据,自动生成数据报表。

第八十七条   市社保经办机构建立健全居民医保数据管理制度,明确县区社保经办机构的数据使用权限,包括查询、统计、下载、修改、删除等,指导、监督县区社保经办机构管理与使用城乡居民医保数据。

第八十八条   社保经办机构要全面提高城乡居民医保数据挖掘、数据分析能力,实现对重要监管指标和药品、诊疗项目、耗材使用情况的监控和预警。通过医保智能审核和实时监控,实现合理诊疗、合理用药。

第八十九条   建立健全信息系统安全防护体系和安全管理制度,制定灾难恢复演练应急预案,强化风险防范意识。针对信息系统数据集中、应用分散的特点,采取访问控制、病毒防范、入侵检测等基础安全防护措施,做好数据备份,确保数据安全。