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甘州区医保局2017年工作总结暨2018年工作计划

来源:甘州区医保局    发布时间:2018-01-08 14:50    阅读次数:    选择字号:T|T


 

今年以来,在区委、区政府的坚强领导下,甘州区医疗保险管理局立足政府窗口服务部门定位,以开展城乡居民医保整合工作为契机,规范服务管理,强化基金监管,落实惠民政策,全区医疗保险工作取得了显著成效,我们重点做了以下几个方面的工作:

1.责任指标实现预期目标。按照区委、区政府的总体部署,紧紧围绕市区签订的目标管理责任书,突出重点,强化措施,各项责任指标按均衡进度有序推进。一是在城镇职工医疗保险方面:截止12月底,我区城镇职工参保26141人,参保率为102%,城镇职工医疗保险基金收入合计10424万元,其中征缴收入10240万元,利息收入158万元,个账转移收入25万元。共计支出7601万元,其中:住院4592人次,医疗保险金统筹支出3679万元。门诊个人账户支出3922万元,基金累计结余11905万元。截止12月底,我区城镇职工生育保险参保17471人,参保率为103%,生育保险基金收入507万元,共计支出462万元,享受待遇542人次,基金累计结余1812万元。二是在城镇居民医疗保险方面:全区共有90485人参加城镇居民医疗保险,参保率为102%,人均筹资标准为600元(中央、省、市、区四级财政配套450元,个人缴纳150元),应筹基金5419万元,截止12月底,实际到位基金5628万元,其中:中央财政配套3097万元,省级财政配套946万元,市级财政配套81万元、区级财政配套189万元,个人缴费1237万元,利息收入78万元,共计支出4899万元,其中:门诊支出724万元,住院支出3660万元,上解大病商业保险资金515万元,基金滚存结余4600万元。三是在新农合基金运行方面:今年全区共有344638人参加新农合,参合率为99.98%,人均筹资标准为600元(中央、省、市、区四级财政配套450元,个人缴纳150元),应筹基金21066.86万元,实际到位基金21032.3万元(含中央、省级配套预拨资金),其中:中央财政配套11139万元,省级财政配套4228万元,市级财政配套137.65万元、区级财政配套206.47万元,个人缴费5169.55万元(含民政资助收入153.55万元),利息收入151.62万元。按规定上解大病商业保险资金1901.44万元,基金可支配收入为19165.42万元。截至12月底,共计享受待遇149.8万人次,支出新农合基金22326.5万元。

2.两定机构管理规范有序。积极推行医疗保险定点服务机构协议管理,加强对定点机构的日常巡查工作,充分利用医保信息网络管理系统,强化对医保定点机构发生费用的实时监控、常态稽核,至目前,共开展集中稽查14次,稽核定点医院54家、定点药店89家、定点门诊57家、村级卫生室56家。同时,抓好定点《协议》管理,共计与全区54家住院定点医疗机构、122家定点门诊、145家定点药店签订了医疗服务协议,《协议》签订率达到100%。采取动态监管与定期稽查、事先预警与约谈警示相结合的方式,对按季度定额超支的个别定点医疗单位发放了《预警通知书》,提前打招呼,防患于未然。同时,对日常稽查和病历评审中存在突出问题的两定机构,局领导班子有针对性地对23家定点医疗机构负责人进行约谈,指出违规医疗行为,亮明违规情节轻重,督促两定机构合法经营,对基金检查中存在冒名住院、降低标准住院等违规行为的张掖同和医院、张掖圣德医院给予基金扣减2万元的处理决定,并在全区两定机构中通报批评;对稽查中存在违规刷卡、分解处方等行为的新墩镇南闸村卫生室、新墩镇花儿村卫生室、安阳乡王阜庄村卫生室、大满镇新华村卫生室、明永镇永济村卫生室等5家村级卫生室,给予暂停报销系统1个月、并在全区两定机构中通报批评的处理决定。同时,为有效遏制医保基金流失,选派干部赴外对我区在北京市就诊住院的大笔医疗费用进行了现场核查,发现两起违规行为共计挽回违规资金131037.08元,有效保障了医保基金运行安全。

3.基金监管力度不断加大。始终把基金管理作为医疗保险工作的“生命线”,坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,进一步制定完善《甘州区两定机构考核管理办法》、《甘州区两定机构负责人约谈制度》、《甘州区医保局稽核工作制度》、《甘州区村级卫生室重点跟踪监控制度》等13项制度,防范基金风险,杜绝基金流失,补齐制度缺陷,真正建立起了按制度管人、靠制度行事、依制度约束的长效工作机制。严格执行收支两条线,实行封闭式管理,完善基金财务内控制度和财务人员岗位责任制度,建立了科室之间、岗位之间、业务流程之间相互监督、权责制约的互控制度,规范与银行的对账操作,定期核对基金的收入、支出、结存等情况,坚持做到“三专”,即专户管理、专帐核算、专款专用,确保了医保基金安全运行。认真落实城镇女职工免费健康体检政策,坚持提前动手、及早谋划,精心确定8家规模以上的体检医院,各医院根据科室优势项目在体检卡上列出体检项目,由广大女职工自主选择、任意确定,切实保障女职工的知情权和选择权。2017年共发放体检卡6611张,实际参加体检5390人。启动实施跨省异地就医直接结算工作,办理异地就医备案手续,及时制发社会保障卡,保障异地安置人员医保权益,目前,甘州区参保人员在省内外就医(包括异地居住就医)异地联网结算已成功结算14例,外地人员赴甘州区异地就医直接结算已成功结算10例。

4.城乡居民医疗保险整合工作有序推进。根据《甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》(甘政发〔201692号)和《张掖市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(张政发〔201718号)文件要求经区政府常务会议审议通过将城乡居民医疗保险两项制度整合,原新农合所有业务归口区医保局,将甘州区医疗保险管理局和区新型农村合作医疗管理办公室整体整合,先期,由局领导班子带领各科室负责人,利用15天时间集中开展新农合运行专题调研,深入基层,深入一线,掌握运行情况,倾听基层声音,为开展各项工作掌握第一手资料。同时,为理顺工作机制,做好“两保合一”深度融合、无缝对接,我们将内部科室重新定位设定为:参保缴费科、待遇支付科、财务统计科、稽核科、网络信息科、办公室等6个科室,重新设岗定责,融合工作人员,进一步打破工作界限,明确工作职责,确保整合后各项工作有条不紊。

5.分级诊疗工作成效显著。继续实行乡级80种、区级250种、市级及以上50种病种的分级诊疗制度,认真贯彻执行全市“3236”的分级诊疗工作模式,在与各定点签订分级诊疗服务协议的基础上,要求各定点医疗机构与内部相关科室、相关科室与医务人员层层签订服务协议,明确责任措施,层层落实到人。严格实行普通住院、分级诊疗告知制度,要求各级定点首诊医师必须与患者签订《普通住院告知书》或《分级诊疗告知书》,并立即用手机将告知书拍照发送至本定点相应级别的工作QQ群进行备案,让群众在就诊之初就搞清报销政策,合理选择医疗机构。截至12月底,各级定点医疗机构共收治分级诊疗患者40247人次,医疗总费用11550.54万元,新农合补偿9231.90,实际补偿比达79.93%,分级诊疗病人占全区住院病人总数的82.47%,分级诊疗工作成效显著。

6.城乡居民参保缴费工作顺利启动实施。坚持把宣传工作作为推进城乡居民参保缴费工作的突破口,采取印制发放宣传单、在广场、鼓楼草坪滚动式播放宣传字幕,甘州电视台播放参保公告、各乡镇、街道悬挂宣传横幅等多种方式,全方位、多视角宣传开展城乡居民参保工作的重大意义,切实提高广大参保群众对医保政策的知晓率,不断调动参保的积极性和主动性。在局里工作经费紧张的前提下,局领导多方考虑、克服困难,筹措资金128250元为各乡镇合管办配备了办公电脑、打印机,切实改善了基层医保经办机构的办公条件,为城乡居民参保缴费工作顺利推进提供了硬件支撑。同时,采取召开推进会议、下街道督查、发参保进度通报等形式,严格时间界限,安排实施步骤,落实参保进度,有序推进2018年度城乡居民医疗保险参保缴费工作,截至目前,2018年度城乡居民已参保缴费431000人,完成任务的100%

7.机关干部作风明显好转。以开展全省“明察暗访年”活动、全区作风建设年活动、“治顽疾、转作风,强服务、树形象”作风专项整治、“三纠三促”专项行动为契机,创新性开展“争创学习型单位、争做服务型干部”活动,引导广大干部职工在学中干、在干中学,不断提高干部职工的能力素养和服务水平。同时,按照社保标准化建设的要求,进一步修订完善首问负责、限时办结、“AB角”、一次性告知等制度,规范报件材料、办理时限、办事程序,为参保群众提供更方便快捷高效的服务。强化窗口标准化建设,健全完善服务标准,通过设置桌签、佩挂胸牌、设立展板、发放便民服务手册和卡片等形式公开干部信息、办事承诺、服务事项、工作流程、办结时限等,不断改善服务态度,提倡微笑服务,使用文明用语,切实整治庸、懒、散、推等作风顽疾,通过开展争创“党员先锋岗”、“巾帼文明岗”、“青年文明岗”等优秀文明服务示范窗口活动,真正建立起干部热情服务、群众舒心办事的“一站式”服务体系。深入开展“三纠三促”专项行动,通过自查自纠,广泛征求意见建议,对照问题清单,共查出问题27条,其中:对照全区开展“三纠三促”专项行动问题清单整改任务分解表查出5条,查摆不担当问题11条,不作为问题10条,征求意见建议1条,现正在全面整改落实。严格遵守中央八项规定和省市区委各项规定、《廉政准则》要求,认真落实党风廉政建设主体责任,坚持民主集中制原则,凡属医疗保险基金收支、定额指标分配、人员调整、大额资金使用等重大决策事项,一律提交局务会议集体讨论决定,严格遵守财经纪律,严格管理“三公”经费,管好用好医疗保险基金,保证及时足额支付参保群众的医疗费用,切实营造了团结和谐、风清气正的工作氛围。

8.各项综合工作齐头并进。以党建工作为引领,深化巩固“两学一做”学习教育活动常态化制度化,深入学习贯彻党的十八届六中全会、习近平总书记系列重要讲话精神、党的十九大精神,落实从严治党各项要求,深入开展党员示范岗争创活动和“固定党日活动”,切实发挥党支部的战斗堡垒和党员的先锋模范作用。扎实开展“讲文明树新风”活动,倡导“快乐工作、健康生活”的理念,加强社会公德、职业道德、家庭美德、个人品德教育,引导干部职工树立正确的人生观和世界观。严格按照中央环保督察反馈问题甘州区整改“1+7”行动方案,组织干部职工对照划分区域,明确责任分工,认真开展“十走行动”,及时发现问题,督促整改落实,切实营造干净整洁的环境,重点对上秦镇徐赵寨村、高升庵村,帮助清理设施农业大棚两侧沙堆,粪堆,土堆及柴堆等10公里;清除拉运垃圾42吨;清理废旧农膜,地膜3200.8吨;整治41户(家)房前屋后垃圾11.5吨;清理拆除“遮羞”围墙5124米。认真开展扶贫攻坚行动,积极同上秦镇衔接沟通,结合上秦镇开展的“大走访、送温暖”活动,深入高升庵村、王家墩村、下秦村、付家寨村等4个村15户精准扶贫户联系走访,了解致贫原因,制定帮扶计划,树立发展信心,为尽快实现脱贫致富打下了坚实的基础。加大党务、政务公开工作力度,认真落实区委、区政府的各项决策部署,强化依法行政力度,认真落实社会管理、综合治理各项责任指标,及时排查解决信访矛盾纠纷,高度关注十九大期间信访维稳工作,共收到信访局信访转办件12件,已办结12件,及时答复网民留言,落实安全责任制,确保局机关安全有序运转。

回顾总结2017年的工作,我们虽然付出了一定的努力,也取得了一些成效,但是也存在一些不容忽视的问题,主要表现在:一是部分民营企业逃避为职工参保,中小型民营企业参保率低;二是改制企业遗留问题凸显,剥离金潜在风险较大;三是新农合医保基金抗风险能力差,收不抵支现象依然存在等等,这些不足和问题都需要我们在今后的工作中认真加以研究和改进。2018年是十九大胜利召开的开局之年,又是城乡居民医保政策统一的攻坚之年,全区医疗保险工作的总体思路是:围绕“一个中心”即:医疗保险基金安全运行;确保“两个维护”即:维护广大参保群众及时享受医保待遇、维护两定机构正常运行和合法权益;实现“三个突破”即:医保基金管理上实现新突破、两定机构管理上实现新突破、精细化管理上实现新突破。围绕上述工作思路重点抓好以下几个方面的工作:

1.紧扣责任指标抓落实。要紧紧围绕市、区下达的任务指标,细化工作任务,明确工作目标,强化考核奖惩,切实增强广大干部职工工作的积极性和主动性。预计2018年度全区城乡居民基本医疗保险参保可达到422537人,参保率达99%;全区城镇职工基本医疗保险参保可达到27350人,参保率达100%;全区城镇职工参加生育保险可达18000人;预计2018年度向上争取政策性补助资金20282万元。

2.突出基金征管抓落实。要始终坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,强化基金管理使用,规范参保服务行为,实现医保基金良性运行。在医保基金征集上,一方面加大宣传力度,宣传重点从两项制度融合对比分析,新政策的利民惠民优势所在入手,找准宣传亮点,采取多种方式,确保各项医保政策深入人心;另一方面,创新医保基金收缴方式,督促农商银行积极研发手机APP、微信、网银、手机银行支付等多种模式复合缴费的方式,方便群众缴费,提升工作效率,保障基金安全,使广大群众参保足不出户就可轻松缴纳参保费用。在医保基金管理上,严格遵循基金运行规律,善于用经营的理念来管理基金,按照可支配收入进行定额分配,认真执行医保基金预决算制度,确保全区医疗保险基金可持续良性运行。同时,进一步完善基金内控制度,建立层层监督制约、级级签字确认、人人责任在肩的工作机制,保障医保基金运行环环相扣、严密有序。在医保基金使用上,严格协议管理,落实协议内容,加大待遇支付力度,提高各类参保人群的报销比例。严格转外医药费的审核,尤其是要加大大额医药费的审查力度,确保及时足额支付患者医药费用。

3.强化两定管理抓落实。积极推行定点医疗机构分级管理制度,加强对定点机构的日常巡查工作,充分利用医保信息网络管理系统,强化对医保定点机构发生费用的实时监控、常态稽核,健全准入、退出机制,探索建立定点医疗机构考核末位淘汰制度,尤其是抓好私立医院的管理,规范住院医疗费用报帐操作流程,坚决不允许挂床、套取基金等违规现象发生,计划2018年开展集中稽查10次。抓好定点《协议》管理,《协议》签订率达到100%

4.统一医保政策抓落实。严格执行《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹方案》,加大对新政策的学习培训力度,采取集中学习同个人自学、定点轮训同专题辅导相结合等方式,对全区医疗保险业务经办人员进行系统的学习培训,着力打造一支业务精、能力强、素养高的医疗保险业务经办队伍。同时,做好新政策的宣传解释工作,让广大参保群众了解政策、认可政策,确保国家的医保惠民政策落地生效。认真落实异地就医人员登记备案制度,不断扩大异地就医直接结算跨省定点医疗机构范围,积极联调测试,及时向省、部异地就医平台上传人员信息,做好异地安置人员制作发放社保卡工作,确保异地安置人员及时享受医保待遇。

5.强化规范运行抓落实。立足政府窗口服务部门定位,按照服务群众零距离、办事程序零障碍、分工协作零推诿的总体要求,重新梳理各项医保业务流程,规范报件材料、办理时限、办事程序等,为参保群众提供更方便快捷高效的服务。按照社保标准化建设具体要求,加大政务窗口平台建设,转变工作作风,改善服务态度,严肃工作纪律,切实为广大参保群众提供优质高效的服务,努力塑造医保业务经办人员为民务实清廉的新形象。