一、城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些？

答：城乡居民基本医保的参保范围包括职工基本医疗保险参保范围以外的以下人员：1.农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）；2.全日制普通高等学校和职业高中、中专、技工学校学生；3.在本市取得居住证未在原籍参保的居民；4.农民工和灵活就业人员依法参加职工医保有困难的；5.国家和省市规定的其他人员。

二、城乡居民如何参加基本医疗保险？

答：首次参加城乡居民医保的，参保时需携带本人户口簿及复印件一份（含户口簿首页和参保人本人页）、身份证及复印件一份（尚未办理身份证的可不提供）和符合社会保障卡制作规范的近期彩色电子照片（白底），到户籍所在地的乡镇、社区办理参保登记手续。大中专院校以学校为单位组织大中专学生参保缴费。参保城乡居民的姓名、身份证号码、户籍所在地等关键信息发生变化时，应携带本人身份证、户口簿等相关变更资料到参保乡镇、社区申请办理变更登记手续。

三、城乡居民参加基本医疗保险如何缴费？

答：城乡居民集中参保缴费时间为每年的7月1日至12月31日，参保缴费后从次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇。城乡居民可持居民身份证、户口簿到户籍所在社区或村社缴纳医保费；也可以选择在甘州区辖区内农商银行、农业银行任一网点进行缴费；还可以下载农商银行、农业银行手机APP自助缴费。

四、城乡居民遇特殊情况时如何参保缴费？

答：城乡居民因特殊情形（当年未及时就业的大中专毕业生、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保中断后需要参加居民医保的人员）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，在特殊情形发生30日内携带相关证明参保，按当年度居民医保筹资标准（含个人缴费和财政补助部分）一次性足额缴费，参保缴费后从次月至12月31日享受居民医保待遇。

新生儿应在出生6个月内及时办理参保缴费手续，从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。在规定时间内未办理参保缴费手续的，不享受城乡居民医保待遇。

五、城乡居民基本医疗保险基金是怎么筹集的？

答：城乡居民基本医疗保险基金主要由政府补贴和个人缴费构成。其中，个人缴费不足筹资总额的三分之一。如2020年个人缴250元，各级财政补贴520元。

六、城乡困难人员建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些优惠政策？

答：1.对城乡低保全额保障对象（城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象）、特困人员、孤儿参加基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

2.对城市低保差额保障对象和农村低保二、三、四类保障对象、建档立卡贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分，按照不低于30%元的标准给予定额资助。个人未参保缴费，不享受资助政策。

七、城乡居民参保缴费后没有社保卡如何申领社保卡？

答：城乡居民参保后没有社会保障卡的，带身份证或户口本原件复印件到所属乡镇、社区申请办理社保卡（12岁以上的参保人申办社保卡时需携带电子版的证件照:白底，规格358*441），申办后经社保卡服务银行核检通过的可成功制作社保卡，如核检不通过的，需申请人本人携带户口本身份证原件到社保卡服务银行核实身份信息后，到所属乡镇社区重新申办社保卡。

社保卡制作成功后，由所属乡镇、社区分发社保卡。社保卡医保功能由分发单位做“领卡启用”后就可正常在定点医疗机构和零售药店使用（医保功能初始密码:123456）；社保卡金融功能需本人携带身份证，户口本和社保卡到社保卡服务银行激活，方可使用银行功能。

八、社保卡出现问题后该如何处理？

答：社保卡丢失或消磁的，由本人携带身份证或户口本到社保卡服务银行挂失或注销后，携带挂失单或注销单到所属乡镇、社区申请补办社保卡；参保人参保信息错误或查询社保卡消费信息等业务均可到所属乡镇、社区办理。

九、城乡居民与在职职工身份发生变化时如何转换参保类型？

答：由城乡居民医保转为职工医保的，停止其城乡居民医保待遇。年度内享受的城乡居民医保待遇和职工医保待遇合并计算，但不得超过职工医保最高支付限额。住院期间不得互转身份；与用人单位解除劳动关系的，可按规定参加城乡居民基本医疗保险，也可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险。

十、参保人员因出国定居、死亡、失踪的，应如何终止参保？

答：参保人或指定受益人、法定继承人到医保经办机构办理注销登记和个人账户提现或退费手续时，提供以下材料和证件：

1.参保人社会保障卡，参保人或委托人、继承人的身份证、户口簿。

2.参保人出国定居的，须提供出国定居证明。

3.参保人死亡的，须提供医院或村（社区）出具死亡证明或者公安部门的户籍注销证明。

4.参保人失踪的，须提供司法部门出具的失踪告示和公安部门出具的宣告死亡证明。

十一、城乡居民参加医保享受哪些医疗保障待遇？

答：门诊费用统筹、政策范围内住院医疗费用报销、门诊慢性特殊疾病费用报销、大病保险、医疗救助。

十二、城乡居民参保人员患病如何就诊？

答：城乡居民参保人员因病就医应持社保卡先到所在地乡、村、社区医疗机构就诊，因病情需要，可按分级诊疗规定转诊。

十三、暂未取得社保卡的城乡居民应如何就医？

答：参保人员就医实行实名制管理，就医时需提供本人社保卡；暂未取得社保卡的，持身份证、户口簿等凭证；新生儿提供出生医学证明。

十四、城乡居民普通门诊有哪些规定？

答：参保居民普通门诊年度个人最高支付限额为每人每年80元，报销比例为70%，不设门诊日诊疗报销封顶额度。2020年1月停止执行原门诊个人账户管理模式，原个人账户结余额分摊到2020年至2025年门诊最高支付限额。

十五、城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销标准是多少？

答：起付标准：统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为200元、700元、1500元，跨市（跨省）定点医疗机构住院起付标准为3000元。报销比例：统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构住院报销比例分别为85%、80%、75%，跨市（跨省）定点医疗机构住院报销比例均为65%。建档立卡贫困人口在上述报销比例的基础上均提高5个百分点。一个结算年度内，统筹基金累计最高支付限额为5万元。

符合国家计划生育政策规定的生育妇女，住院分娩实行定额补助，补助标准为单胎顺产1200元；单胎难产2000元；多胎顺产（包括难产）的，每多一孩补助400元。住院分娩期间发生并发症的合规费用纳入基本医疗保险统筹基金支付。

十六、城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担仍很重怎么办？

答：享受城乡居民基本医疗待遇后，自负部分符合全省城乡居民大病医疗保险政策相关规定的，由承办全省城乡居民大病医疗保险业务的商业保险公司按照《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》和《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）》规定进行再报销。

十七、城乡居民大病保险的报销标准是多少？

答：城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

建档立卡户、低保户和五保户住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线2500元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销65%；1—2万元（含2万元）报销70%；2—5万元（含5万元）报销75%；5—10万元（含10万元）报销80%；10万元以上报销85%。

十八、城乡居民患重大疾病怎么办？

答：城乡居民患甘肃省规定的50种重大疾病，住院时不设起付线，相应病种最高限额内的合规费用，统筹基金报销比例为70%。建档立卡贫困人口提高5个百分点。一个结算年度内，累计不超过该病种最高支付限额。

十九、城乡居民发生意外伤害怎么报销？

答：城乡居民参保人员在生产生活中发生意外伤害且无他方责任和他方赔偿的,纳入城乡居民医保支付范围，基本医保年度累计支付限额为1.5万元。

二十、城乡居民门诊慢性特殊疾病有那些？

答：城乡居民可享受基本医疗保险门诊慢性特殊疾病待遇，门诊慢性特殊疾病病种共有四大类36种。Ⅰ类（7种）：慢性肾衰竭透析治疗（腹膜透析、血液透析），每人每年60000元，其中统筹基金支付70%，个人自负30%，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗，再生障碍性贫血每人每年20000元，其中统筹基金支付70%，个人自负30%；Ⅱ类（8种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）每人每年14000元，其中统筹基金支付70%，个人自负30%，脑瘫，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），慢性心力衰竭，强直性脊柱炎，重症肌无力，每人每年10000元，其中统筹基金支付70%，个人自负30%；Ⅲ类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），风湿（类风湿）性关节炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，高血压病（Ⅱ级及以上），糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，每人每年3000元，其中统筹基金支付70%，个人自负30%；Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核，每人每年2000元，其中统筹基金支付70%，个人自负30%。

凡参加我市城乡居民医保的参保人员，所患疾病在规定的病种范围内，且符合病种认定标准的，可按规定申报门诊慢特病；患有多种慢特病的，限报1个病种。

二十一、城乡居民门诊慢性特殊疾病怎样申报？

答：符合病种申报条件的参保人员，于每年8-10月向户籍所在地街道的社区卫生服务中心、乡镇卫生院申报。申报时需填写《张掖市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》，并提交近三年该申报病种在二级及以上医院的住院病史和相关诊断文书、化验单与检查报告单。申报资料需由专家组进行审核认定，审核结果面向社会公示7天。公示无异议的，自1月1日起纳入城乡居民医保门诊慢特病补助范围，享受门诊慢特病待遇。申报Ⅰ类7种和Ⅱ类苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）门诊慢特病的参保人员，不受申报时限限制，可随时到甘州区政务大厅一楼北厅医保窗口申报认定，享受相关待遇。

二十二、城乡居民基本医疗保险执行哪些目录标准？

答：城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录和全市统一的医疗保险诊疗项目收费标准，对符合规定的医疗服务费用，基金予以支付；对使用目录外药品和诊疗项目及超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用，统筹基金不予支付。

二十三、城乡居民基本医疗保险住院执行分级诊疗吗？

答：城乡居民基本医疗保险住院必须执行分级诊疗。参保人员全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级分工诊疗制度。首诊就医时，按分级诊疗的相关规定，选择相应的定点医疗机构。

二十四、到异地看病就医需办理哪些手续？

答：参保人员因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因在异地就医的，应先到医保局办理异地就医备案手续。异地就医时，须携带全国统一标准的社会保障卡，否则无法直接报销结算。

二十五、那些情况可以办理异地就医备案需手续？

答：（一）外出务工的，在办理备案时改事前审查制为承诺补充制，即允许先在参保地医保经办机构备案，并承诺在就医地取得相关材料后及时补充。

（二）长期在外居住的，持社会保障卡和《居住证》办理异地就医备案手续。

（三）转外就医的，持社会保障卡和参保地转诊转院责任定点医疗机构的证明资料，办理异地就医备案手续。

器官移植、癌症放化疗、尿毒症透析患者在转外就医治疗后需要短期内多次转外就医复诊的，可持转外就医定点医疗机构的出院证明等相关资料办理备案手续。

（四）异地急诊的，在住院后七日内由本人或家属电话告知参保地经办机构进行备案登记，出院后凭急诊急救及住院相关材料到经办机构按规定结算费用。

办理异地就医核准登记手续后，自生效之日起至注销之日期间，异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销，在参保地定点医药机构持卡就医即行中止，医疗费用不予报销。异地就医登记生效开始时间为经办机构受理申请后核准登记当日，异地就医结束时间为经办机构受理申请后核准注销当日，其中，转诊转院的自出院结算后5日内信息系统自动注销。

没办理备案手续的，在执行相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上报销比例降低10个百分点。

二十六、怎样办理异地就医备案？

答：符合异地就医条件的参保人员持社保卡到参保地医保经办窗口进行备案，或通过电话、传真、网站进行异地就医备案。（甘州区异地备案电话0936--8214935）

二十七、办理异地备案就医后怎么直接结算?

答：参保人员按规定备案后，持社会保障卡在异地定点医疗机构办理出院手续时，即可进行医疗费用直接结算，个人只缴纳自负费用。

二十八、异地就医直接结算的主要报销政策是什么？

答：异地就医人员住院医疗费用在异地就医地直接结算时，执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目目录；执行参保地医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等政策。

二十九、办理异地就医备案后，能否在药店、医院门诊刷卡直接结算门诊医疗费用？

答：目前异地就医直接结算暂时不支持在药店购药、医院门诊直接结算刷卡。

三十、城乡居民在异地就医不能直接结算怎么报销医药费？

答：办理了登记备案在异地就医不能即时结算时，应及时向就诊医院查询原因，先全额垫付，再回参保地报销。

三十一、城乡居民办理了异地定居，又回到原参保地该怎么办？

答：已办理异地居住备案参保人员返回参保地阶段性居住或长期居住的，应及时向医保经办机构提出书面申请，自批准之日起享受统筹区内医疗待遇，同时取消其异地就医医疗待遇；再次回异地居住的，需重新办理异地居住备案手续。

三十二、城乡居民在统筹区外突发疾病怎么办？

答：城乡居民参保人员因在县域外突发疾病需急诊急救的，可就近就地住院治疗，患者在住院后三个工作日内由本人或家属电话告知参保地医保经办机构进行备案登记，结算时提供就医定点医疗机构急诊急救的相关证明。办理备案手续的，执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策；未办理的，在执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策的同时，报销比例降低10个百分点。（甘州区异地备案电话0936--8214935）

三十三、医疗救助政策是如何规定的？

答：低收入家庭中的老年人，未成年人、重度残疾人及重病患者，经基本医疗、大病报销后住院费用个人自付10000元以上的部位，按50%给予救助，救助封顶线40000元；

因病支出型贫困对象中，一般企业在职、退休人员，经报销后住院费用个人自付15000元以上的部分，按40%给予救助，救助封顶线40000元；

行政、事业、国企单位在职、退休人员，经报销后住院费用个人自付20000元以上的部分，按40%给予救助，救助封顶线40000元；

生活无着的流浪乞讨人员、无人看管或政府强制医疗的精神病患者个人自付费用按实际情况给予全额救助；

最低生活保障家庭成员和建档立卡贫困人口医疗费用（门诊慢性特殊疾病和住院费用），经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，按70%的比例给予救助。年度最高救助限额为4万元；

特困供养人员医疗费用（门诊慢性特殊疾病和住院费用），经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，按90%的比例给予救助。年度最高救助限额为4万元；

患有国家明确的25种重特大疾病（以后随国家对病种的扩大另行确定），经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，按80%的比例给予救助。年度最高救助限额为6万元。

三十四、农村贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的25种重特大疾病是哪些？

答：儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。

三十五、对医药费用报销有疑问应该到什么地方去咨询核实？

答：对医疗费用报销有疑问的，可向乡镇医保工作人员、健康专干、村医，或乡镇卫生院、甘州区政务大厅医保经办窗口进行咨询。

三十六、什么是政策范围内医疗费用？

答：《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。

1.“甲类目录”的费用；

2.“乙类目录”发生的费用，由个人首先自付20%后，再纳入政策范围内报销；

3.部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

三十七、什么是脱贫不脱政策?

答：指已脱贫的建档立卡贫困人口仍然可以享受未脱贫建档立卡贫困人口同等的医保报销待遇。

三十八、建档立卡贫困人口享受哪些医保扶贫政策？

答：1.建档立卡贫困人口与普通居民基本医保住院起付线、封顶线一致，但建档立卡贫困人口住院医疗费报销比例比普通居民高5个百分点。

2.建档立卡贫困人口大病保险起付线为2500元，报销比例比普通居民高5个百分点。

3.建档立卡贫困人口住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后，对政策范围内个人自付部分按照不低于70%的比例给予医疗救助。

三十九、建档立卡贫困人口不能享受医保扶贫政策的情形有哪些？

答：1.未按规定办理转诊转院手续的，不享受“一站式”结报服务，降低报销比例。

2.建档立卡贫困住院患者在住院期间未办理出院手续擅自离开医院不归，或出院后三个月以上未缴纳住院费用个人自付部分，经医疗机构两次以上交涉和书面催促仍拒不缴费的，纳入“失信黑名单”管理。有欠费记录的建档立卡贫困患者再次住院时不享受“先诊疗后付费”等健康扶贫优惠政策，全额补齐欠款后，方可继续享受健康扶贫优惠政策。

3.城乡居民（含建档立卡贫困人口）患病就诊有下列情形之一，发生的医疗费用基本医保、大病保险和医疗救助不予报销。

（1）非定点医药机构就医购药；

（2）自杀、自残的（精神病除外）；

（3）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（4）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确有他方负责的；

（5）出国出境就医的；

（6）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（7）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（8）违反计划生育政策的产妇住院分娩发生的医疗费用；

（9）按有关规定不予补偿的其他情形。

四十、哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？

答：（一）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂床住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）参保人员的欺诈骗保行为：

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

四十一、发现欺诈骗保行为后应该怎么办？

答：任何公民、法人或其他社会组织发现欺诈骗保行为，可通过举报电话、网站、微信等举报渠道，直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门举报。（甘州区举报电话0936--8253801）

四十二、对查证属实的举报如何奖励？

答：举报人对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，可予奖励。奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定，最高不超过10万元。

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